Deformità Vertebrali dell’Adulto

Sintomi, diagnosi e ipotesi terapeutiche

Cos’è una deformità spinale?

Con l’espressione deformità vertebrali dell’adulto si inquadrano una serie di patologie che si caratterizzano per insorgenza “de novo” o per evoluzione di deviazioni delle fisiologiche curvature della colonna vertebrale che insorgono in età adulta.

Quando e come si manifestano le deformità vertebrali?

Hanno una simile distribuzione nella popolazione maschile e femminile e lo sviluppo inizia intorno ai 50 anni con un’età media di presentazione di 70,5 anni e si caratterizzano per l’importante sintomatologia dolorosa a cui si associano. La scoliosi degenerativa è la deformità vertebrale maggiormente rappresentata nella popolazione adulta con una prevalenza che oscilla dall’1,4% al 12%. La scoliosi degenerativa dell’adulto si manifesta principalmente in sede lombare con curve toraciche compensative occasionali e rotazione tipicamente limitata all’apice della deformità.

Quali sono le cause della deformità spinale?

Si pensa che l’insorgenza delle deformità vertebrali dell’adulto sia da imputare alla degenerazione dei dischi intervertebrali, seguita da quella che si manifesta a carico delle articolazioni interapofisarie. In una colonna vertebrale sana, le faccette articolari forniscono stabilità in flessione ed estensione e proteggono il disco da un’eccessiva torsione. Quando i dischi iniziano a degenerare, con conseguente perdita di altezza e instabilità segmentaria, i carichi risultano aumentati sulle faccette.

È generalmente accettato che i processi degenerativi sopra descritti portino a carichi asimmetrici sul disco e sulle faccette articolari i quali comportano una progressiva deformità degli elementi vertebrali. La conseguente rotazione assiale può quindi determinare l’allungamento dei legamenti circostanti e l’instabilità e la listesi vertebrale.

Quali sono i sintomi delle deformità vertebrali dell’adulto?

Oltre il 90% dei pazienti sintomatici affetti da deformità vertebrale in età adulta presentano sintomi e segni conseguenti a stenosi del canale vertebrale. Spesso i sintomi sono dovuti alle stenosi foraminali multilivello piuttosto che a una stenosi centrale.

La rachialgia, spesso localizzata a livello lombare, è riferita dal 60-80% dei pazienti con deformità vertebrale sintomatica e più comunemente sul lato convesso della curva. È stata segnalata la presenza di radicolopatia sintomatica nel 47-78% dei pazienti con scoliosi degenerativa. La stenosi foraminale è comune sul lato concavo ed è associata con ipertrofia delle faccette articolari e sublussazione laterale. Nelle fasi più avanzate della patologia possono manifestarsi inoltre sintomi più gravi quali deficit neurologici franchi, difficoltà della deambulazione, grave invalidità.

Come avviene la diagnosi?

Per una corretta diagnosi sono fondamentali sia la valutazione clinica che quella radiologica. Per quanto riguarda la valutazione clinica, fondamentale è una completa raccolta anamnestica, l’attenta valutazione del dolore, della sua insorgenza e della sua irradiazione, ed un meticoloso esame obiettivo neurologico che consenta di rilevare eventuali deficit neurologici oltre che asimmetrie della colonna vertebrale e del bacino.

Per quanto riguarda la valutazione radiologica, fondamentale risulta l’esame rx della colonna in toto sotto carico, in ortostatismo, che permette una valutazione completa della colonna vertebrale, sia sul piano coronale che su quello sagittale. Ulteriori informazioni relative alla flessibilità della curva scoliotica o cifotica possono essere ottenute tramite radiografie effettuate con proiezioni dinamiche. A ciò si associa solitamente una Risonanza magnetica della colonna che è l’esame migliore per definire la stenosi lombare e la stenosi foraminale, oltre allo studio delle strutture ligamentose e dei dischi intervertebrali. Un ruolo importante, ai fini soprattutto della stesura di un planning chirurgico, è giocato dall’esame TC della colonna. Per lo studio approfondito dell’eventuale sintomatologia neurologica rilevata, si consiglia l’esecuzione dell’esame elettromiografico degli arti inferiori.

Trattamento conservativo e tecniche mininvasive

Chirurgia mininvasiva per le deformità della colonna vertebrale

Quali sono i trattamenti oggi più efficaci per ridurre, e se possibile eliminare, la sintomatologia dolorosa determinata dalle deformità della colonna vertebrale?

Trattamento conservativo: quando è utile?

Attualmente, ci sono minime evidenze che i trattamenti conservativi nelle deformità vertebrali migliorino effettivamente la sintomatologia clinica e la qualità di vita del paziente. È documentato che la terapia fisica e le manipolazioni abbiano un ruolo in questo senso. Questo è più evidente in pazienti che non presentano deficit neurologici, o in pazienti non candidabili alla chirurgia.

Questi benefici aumentano con l’attività fisica come programmi di esercizio supervisionati e training posturali. L’utilizzo di busti può ridurre la progressione delle curve patologiche ma determina anche un indebolimento generale della muscolatura paravertebrale quindi non può essere considerato un trattamento definitivo.

Quando è indicato il trattamento chirurgico?

Il trattamento chirurgico rappresenta, nei casi in cui è comprovata l’indicazione, sicuramente, la scelta terapeutica migliore sia a medio che lungo termine. Le indicazioni più comunemente accettate per il trattamento chirurgico sono rappresentate dal dolore rachideo refrattario alla terapia medica e ovviamente dall’irradiazione sciato-cruralgica e dalla claudicatio neurogena intermittente secondaria alla concomitante condizione di stenosi del canale vertebrale.

Altre indicazioni possono essere curve lombari maggiori di 30-40 gradi e/o listesi laterali maggiori di 6 mm. È comprovato che la sola decompressione del canale vertebrale possa portare alla progressione della deformità, pertanto l’associazione di decompressione e strumentazione dell’artrodesi con ripristino dello squilibrio sagittale, dell’altezza del disco e la correzione della sub-lussazione laterale permettono di ottenere risultati clinici migliori sia in termini di riduzione della sintomatologia algica locale e/o irradiata che in termini di capacità funzionale complessiva.

I vantaggi della chirurgia mininvasiva

Le opzioni chirurgiche comprendono la decompressione vertebrale isolata, la decompressione associata ad artrodesi strumentata anteriore, posteriore, laterale o combinata e nei casi più gravi a ciò possono essere associate delle osteotomie.

Nella nostra esperienza chirurgica, in casi selezionati e laddove sia possibile, l’utilizzo di tecniche percutanee mininvasive per il ripristino della deformità sono da preferire rispetto alle tecniche chirurgiche open poiché offrono una seire di vantaggi per il paziente:

• minor tempo di ospedalizzazione;
• minori tempi chirurgici;
• minore perdita di sangue;
• minore sintomatologia algica;
• più precoce ripristino delle funzionalità della colonna vertebrale;
• migliore conservazione della muscolatura paravertebrale.