Tumori Cerebrali

Sintomi, diagnosi e ipotesi terapeutiche

Che cos’è un tumore cerebrale?

Il tumore al cervello, o tumore cerebrale, è una lesione che occupa spazio all’interno della scatola cranica. Può colpire adulti e bambini, andando ad alterare specifiche funzioni cerebrali a seconda della sua dimensione, stadio, posizione, natura delle cellule.

I tumori cerebrali possono essere così classificati:

• tumori cerebrali primitivi benigni o maligni;
• tumori cerebrali secondari o metastatici.

Tumori cerebrali classificazione: i tumori primitivi benigni e maligni del cervello

I tumori cerebrali sono costituiti da cellule di diversa natura che si sviluppano nel sistema nervoso centrale (encefalo, cervelletto, midollo allungato).

Si distinguono principalmente in:

• tumori primitivi (intra-assiali, gliali, non gliali), che originano all’interno della scatola cranica;
• tumori secondari, o metastasi, che prendono origine da tumori che crescono in altri organi (ad esempio il polmone o la mammella) e che poi si diffondono a livello cerebrale;

A sua volta il tumore cerebrale primitivo può essere benigno (la forma più frequente è rappresentata dai meningiomi) o maligno (tumori gliali e medulloblastomi sono gli istotipi più frequenti).

I tumori del sistema nervoso centrale (SNC) hanno un’incidenza globale pari a 30 nuovi casi/100.000 abitanti/anno e costituiscono circa il 2% della patologia oncologica. In Europa sono diagnosticati in media 5-7 casi all’anno di tumori primitivi del sistema nervoso centrale ogni 100.000 abitanti. Tale incremento è particolarmente rilevante nella fascia d’età oltre i 65 anni, nella quale l’incidenza è più che raddoppiata.

Tumori con metastasi cerebrali: di cosa si tratta

Le metastasi cerebrali possono svilupparsi in qualsiasi momento della storia oncologica del paziente. Possono già essere presenti al momento della diagnosi del tumore primitivo o insorgere anche a distanza di anni dal trattamento del tumore primario.

Le metastasi cerebrali si sviluppano da cellule che provengono da un altro distretto corporeo, si localizzano nel cervello dopo migrazione ematogena, hanno una incidenza variabile tra il 20-40% e possono essere singole o multiple. Qualsiasi tumore può metastatizzare al sistema nervoso centrale. 

I tumori che più frequentemente danno origine a metastasi cerebrali sono:

• il tumore del polmone;
• il tumore della mammella; 
• il melanoma;
• il tumore renale.

La chirurgia è il trattamento di prima scelta in caso di metastasi cerebrali singole, voluminose, sintomatiche (che comportano disturbi neurologici).

Generalmente la chirurgia è sempre indicata nelle seguenti condizioni:

• presenza di un’unica lesione (metastasi) cerebrale;
• controllo del tumore primario che ha dato origine alla metastasi;
• controllo di altre sedi metastatiche extracraniche.

Quali sono i sintomi di un tumore del cervello?

I sintomi del tumore al cervello variano a seconda delle dimensioni, della localizzazione, della natura dello stesso. Inoltre, alcuni sintomi sono percepiti in maniera estremamente soggettiva. Tra i più comuni ci sono:

• mal di testa
• crisi epilettiche;
• vertigini;
• difficoltà nel linguaggio;
• problemi visivi;
• perdita di forza di un arto o di una metà del corpo (emisoma).

Ma è possibile rintracciare tre macro famiglie di sintomi:

1) sintomi generali di un tumore del cervello (che sono la conseguenza della pressione che la massa tumorale esercita sul cervello o sul liquor):

• mal di testa (che tende a peggiorare al mattino e quando si svolge una particolare attività);
• rallentamento psichico;
• cambiamenti di umore;
• nausea e vomito;
• crisi epilettiche (sono un sintomo di esordio frequente dei tumori cerebrali; per questa ragione se una persona manifesta una crisi epilettica in età adulta dovrebbe sempre essere sottoposta ad una Risonanza magnetica cerebrale).

2) sintomi specifici del tumore: sono quelli determinati dal tumore stesso nella sede in cui è localizzato. Sono rappresentati dal rallentamento o dall’interruzione di una o più funzioni cerebrali.

3) ipertensione endocranica e sintomi correlati: l’aumento della pressione all’interno del cranio è la diretta conseguenza del processo di espansione del tumore nello spazio intracranico. Dipende quindi dalla velocità di creascita del tumore. Tra i sintomi più comuni: cefalea, vomito, diplopia (visione doppia), strabismo convergente, bradicardia (diminuzione della frequenza cardiaca) e ipertensione arteriosa.

Come riconoscere un tumore cerebrale? I sintomi iniziali

I sintomi iniziali di un tumore del cervello si differenziano, in modo particolare, riepstto alla sua posizione. Tra i più frequenti:

• tumore nel lobo frontale: debolezza, confusione, cambiamenti di umore, estrema difficoltà o completa incapacità di muovere una determinata parte del corpo, disturbi del linguaggio (disfasie, afasie…);
• tumore nel lobo parietale: impossibilità di gestire azioni e movimenti particolari e fini (es. tenere in mano le posate, scrivere), deficit di forza, paresi o paralisi, disturbi nella comprensione del linguaggio;
• tumore nel lobo occipitale: disturbi della vista parziali o completi (fino alla cecità);
• tumore nel lobo temporale: vertigini,  disturbi dell’equilibrio e della percezione spaziale, incapacità di esprimersi verbalmente, impossibilità a comprendere e svolgere azioni elementari, disturbi del linguaggio.

Cause del tumore cerebrale

Le cause di un tumore del cervello non sono propriamente definibili, così come accade per le altre neoplasie. Ecco perché, ad oggi, non è stata scientificamente provata la validità di alcuna strategia preventiva. Sono stati comunque identificati una serie di fattori di rischio. Tra i più noti ci sono:

• predisposizione genetica: alcune malattie ereditarie (neurofibromatosi di tipo 1 e 2; sindrome di Turcot; sindrome di Li Fraumeni; sindrome di Cowden e sindrome di Von Hippel Lindau) possono essere associate alla formazione di tumori cerebrali endocranici. Il tumore al cervello non viene, quindi, considerato ereditario di per se stesso, ma i pazienti affetti dalle sopra citate malattie genetiche hanno un aumentato rischio di sviluppare tumori del sistema nervoso centrale;
• età avanzata: la maggior parte delle neoplasie cerebrali colpisce soggetti adulti in età avanzata, in modo particolare tra i 60 e gli 80 anni; sono poche, quindi, le forme tumorali che interessano prevalentemente bambini e adolescenti (come, ad esempio, il medulloblastoma);
• esposizione a sostanze cancerogene: come, ad esempio alcuni pesticidi, fertilizzanti e il cloruro di vinile; radiazioni ionizzanti ad alto dosaggio: ad esempio, l’esposizione ai raggi X. Tali radiazioni, seppur molto lontane nel tempo, sono considerate tra i principali fattori di rischio del glioma (tumore cerebrale che ha origine nelle cellule gliali, che hanno la funzione di supportare i neuroni);
• cellulari: seppure non ci siano ancora evidenze scientifiche al riguardo, il consiglio è ridurne il più possibile l’utilizzo a tutte le età;
• riduzione delle difese immunitarie: l’indebolimento delle difese immunitarie, come ad esempio nel caso di persone affette da AIDS, potrebbe essere tra le cause di insorgenza di tumori primitivi.

Come avviene la diagnosi del tumore al cervello?

La diagnosi del tumore al cervello procede a partire dalla comparsa dei primi sintomi della malattia: quando questi occorrono, è necessario sottoporsi a una visita specialistica di neurochirurgia, dove le condizioni del paziente verranno approfondite con un esame obiettivo del neurochirurgo: verifica delle abilità mnemoniche e cognitive, motilità, corretta funzionalità dei nervi cranici e controllo della sensibilità.

Nel caso in cui gli esami preliminari dovessero destare sospetti su una possibile neoplasia cerebrale, si procederà ad alcuni esami diagnostici:

• Risonanza magnetica cerebrale con mezzo di contrasto ad alto campo: permette di avere una panoramica completa del tumore cerebrale e informazioni specifiche sull’entità della compressione a livello del parenchima cerebrale, sull’ingrossamento dei ventricoli e sulle implicazioni dei vasi endocranici. Fornisce anche dati affidabili sullo stadio del tumore, aiutando lo specialista a stabilire la strategia dell’intervento chirurgico;
• Risonanza magnetica funzionale: esame strumentale che consente allo specialista di individuare la posizione della massa tumorale rispetto ad altre regioni importanti;
• Angio risonanza magnetica: molto utilizzata in caso di di neoplasie a livello vascolare come angiomi, emangiopericitomi e meningiomi di natura maligna;
• Risonanza magnetica con spettroscopia: si valuta il grado di malignità del tumore cerebrale, individuando i valori troppo alti di nicetil-aspartato e acetilcolina;
• TC con mezzo di contrasto: si ricorre alla tomografia computerizzata nel caso in cui il paziente non possa essere sottoposto alla RMN per via di altri problemi (ad esempio i portatori di pacemaker).

Dopo aver sottoposto il paziente agli esami strumentali, per confermare la diagnosi del tumore cerebrale è necessario ricorrere all’intervento di neurochirurgia; se risultasse impossibile operare, si procederebbe a una biopsia specifica e al conseguente esame istologico.

Tumori intra-assiali della serie gliale

I tumori intra-assiali della serie gliale rappresentano il 30-40% di tutti i tumori cerebrali. Tali lesioni originano dalle cellule gliali (che hanno funzioni di supporto e nutrizione dei neuroni). 

La patologia intra-assiale cerebrale costituisce una sfida aperta e uno dei settori in maggiore evoluzione in neurochirurgia. 

Infatti, per definizione, questi tumori infiltrano il parenchima cerebrale, limitando quindi funzionalmente la resezione. Necessitano pertanto di adeguato planning preoperatorio, per la stratificazione del rischio funzionale (mediante studio di risonanza magnetica funzionale e trattografia) e di tecniche intraoperatorie multimodali e integrate (brain mapping, awake surgery, monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio) per massimizzare la resezione chirurgica minimizzando il rischio di deficit neurologici permanenti.

Tumori gliali: classificazione

I gliomi più comuni sono gli astrocitomi (che originano dalle cellule astrocitiche), gli oligodendrogliomi (dalle cellule oligodendrogliali) e gli ependimomi (dalle cellule ependimali).

Sono racchiusi in questa categoria tutti i tumori che nascono dalle cellule gliali. 

I tumori gliali si classificano in vari sottotipi, distinti in base al tipo cellulare da cui originano e al grado di differenziazione o di malignità. L’OMS identifica 4 istotipi:

• grado I: tumori con basso potenziale di proliferazione. Il tumore più frequente di Grado I è l’astrocitoma pilocitico. Insorge in età pediatrica e si localizza generalmente in fossa cranica posteriore (FCP). La sua prognosi è eccellente in caso di exeresi totale;
• grado II: tumori che mostrano atipie cellulari, con scarso carattere infiltrante e basso indice mitotico. È probabile la trasformazione anaplastica (nel 70% dei casi nell’arco di 10 anni). Il picco di incidenza è tra i 20 e i 40 anni;
• grado III: lesioni che mostrano evidenze istologiche di malignità, con caratteristiche di atipia/anaplasia, incremento dell’attività mitotica e maggiore capacità infiltrante, classicamente definiti astrocitomi od oligodendrogliomi anaplastici;
• grado IV: lesioni a elevata attività mitotica, caratterizzate da aree necrotiche al loro interno, processi neoangiogenetici e rapida progressione post-operatoria. Hanno prognosi sfavorevole, con sopravvivenza a 5 anni .

La nuova classificazione isto-molecolare (2021) ha una valenza prognostica molto più accurata. Rispetto alle precedenti permette di ridurre il rischio di differente variabilità di risultato operatore dipendente.

Tumori non gliali

Questa categoria di tumori comprende tutti i tumori cerebrali (primitivi) che non originano dalle cellule gliali. 

Si distinguono principalmente in:

• Meningioma: i meningiomi sono tumori che prendono origine dall’aracnoide, una delle tre membrane di rivestimento che avvolge il sistema nervoso centrale, (cervello e il midollo spinale); rappresentano il 35% di tutti i tumori cerebrali. Nel 90% dei casi sviluppano a livello intracranico. I meningiomi di grado I costituiscono circa il 90% dei casi e non necessitano di ulteriori trattamenti nel post-operatorio. Hanno un comportamento generalmente benigno, sono più comuni nelle donne, in particolare posssono presentare accrescimento in relazione ai cambiamenti ormonali (gravidanza e menopausa). La loro frequenza è maggiore per i pazienti con neurofibromatosi di tipo 2;
• Medulloblastoma: è il tumore cerebrale maligno più frequente nell’infanzia, molto raramente viene diagnosticato nella popolazione adulta. Questo tumore è tipico della fossa cranica posteriore, e si può sviluppare in entrambi gli emisferi del cervelletto (più frequentemente nell’adulto) o nel verme cerebellare (tipica sede dei medulloblastomi in età pediatrica). Il medulloblastoma è un tumore aggressivo a rapida crescita che generalmente esordisce con sintomatologia da idrocefalo (dilatazione cavità ventricolari per blocco della circolazione del liquor) e sindrome da ipertensione endocranica;
• Linfomi primitivi del Sistema Nervoso Centrale: costituiscono approssimativamente il 2-3% di tutti i tumori cerebrali nei pazienti immunocompetenti. Insorgono prevalentemente nei maschi dai 55 ai 70 anni. I pazienti con un sistema immunitario compromesso (pazienti che hanno subito un trapianto d’organo, che hanno un’immunodeficienza congenita o una patologia autoimmune, o che sono infetti dal virus dell’AIDS) sono esposti a un maggior rischio di sviluppare un linfoma primitivo del SNC.  La maggior parte dei linfomi del SNC sono del tipo a grandi cellule B.

Tumori dell’ipofisi: cosa sono e i tipi più comuni

I tumori dell’ipofisi costituiscono il 10% di tutte le neoplasie intracraniche, con una prevalenza di circa 70-100 casi su 100.000.

Si tratta di tumori generalmente benigni, che si sviluppano nella ghiandola pituitaria e possono disturbarne il funzionamento, con importanti effetti sulla produzione di ormoni necessari per l’organismo. 

Attraverso la produzione di ormoni, l’ipofisi controlla l’attività endocrina delle altre ghiandole dell’organismo, svolgendo un ruolo essenziale nel regolare le seguenti funzioni: crescita, gravidanza e allattamento, temperatura corporea, capacità di risposta allo stress, bilancio idro-elettrolitico.

L’adenoma ipofisario è un tumore benigno dell’adenoipofisi, la parte anteriore della ghiandola ipofisaria, più frequente. Gli altri istotipi tumorali che possiamo trovare a livello della regione ipotalamo-ipofisaria sono il craniofaringioma e i meningiomi.

Gli adenomi vengono classificati in base alle loro dimensioni in microadenomi (di dimensioni inferiori a 1 cm) e macroadenomi (di dimensioni superiori a 1 cm).

Esistono diversi tipi di adenomi ipofisari in relazione agli ormoni ipersecretei. Si distinguono in adenomi funzionanti, cioè caratterizzati da una ipersecrezione ormonale (ormoni ACTH, TSH, GH, PRL, LH e FSH)) e non funzionanti, quando la loro presenza non è associata a un’eccessiva secrezione di uno degli ormoni ipofisari.

Gli adenomi funzionanti, che causano una sindrome da iperfunzione ormonale, prendono il nome dell’ormone che secernono in eccesso, e quindi si distinguono a loro volta in:

• PRL-oma;
• GH-oma (Acromegalia);
• ACTH-oma (malattia di Cushing);
• TSH-oma.

La produzione in eccesso o in difetto degli ormoni secreti dalla ghiandola ipofisaria come conseguenza di un adenoma ipofisario è associata, in genere, a elevata morbilità e a un significativo aumento della mortalità rispetto alla popolazione generale.

Tumore ipofisi: sintomi più comuni

I sintomi che portano alla diagnosi di un adenoma ipofisario possono essere dovuti all’effetto della massa sulle strutture che vengono compresse dalla neoplasia, oppure essere determinati dalle possibili alterazioni della secrezione ormonale a livello ipofisario. 

Sintomi comuni della presenza di un adenoma possono essere:

• cefalea;
• alterazioni del campo visivo;
• alterazioni della pressione arteriosa;
• alterati livelli circolanti di colesterolo e trigliceridi, alterazioni della glicemia;
• osteopenia e osteoporosi;
• alterazioni dei livelli circolanti di sodio e potassio;
• alterazioni del ciclo mestruale;
• calo del desiderio sessuale.

I trattamenti degli adenomi dipendono da diversi fattori, tra cui la dimensione e il tipo funzionante o non funzionante.

Tumori cerebrali: sopravvivenza nei pazienti

Il tasso di sopravvivenza nei pazienti affetti da tumore cerebrale è piuttosto variabile a seconda dei casi. La prima differenziazione da fare è quella tra tumori benigni e maligni. In caso di neoplasie benigne come, ad esempio, neurinomi, meningiomi o adenomi ipofisari, i soggetti colpiti presentano tassi elevati di sopravvivenza, grazie all’ausilio di terapie farmacologiche, trattamenti neurochirurgici all’avanguardia, radioterapia e chemioterapia. 

Per quanto riguarda le neoplasie di natura maligna, come il glioma, il tumore al cervello più diffuso (rappresenta circa il 30% del totale dei tumori cerebrali primitivi), il tasso di sopravvivenza tende a ridursi: in questi casi possono risultare utili ed efficaci i trattamenti con radioterapia, chemioterapia e intervento neurochirurgico.

Tumore al cervello: trattamenti e intervento chirurgico

Ipotesi terapeutiche

Prima di procedere ai diversi trattamenti per il tumore al cervello, il neurochirurgo deve eseguire una valutazione a 360 gradi delle condizioni del paziente e della gravità della neoplasia occorsa.

Cosa valuta il medico prima di stabilire come trattare il tumore al cervello?

Lo specialista deve tener conto:

• della classificazione: innanzitutto bisogna comprendere se è un tumore primitivo benigno (neurinoma o meningioma) o maligno (glioblastoma, astrocitoma); oppure se è un tumore metastatico, o secondario;
• della posizione: risulta cruciale capire la collocazione della massa tumorale: sede centro encefalica, corticale, sottocorticale, lobare, etc.;
• dello stadio: tecnicamente viene indicato con il termine “grading” da I a IV, che rappresenta il grado di malignità del tumore cerebrale;
• del quadro clinico generale e delle condizioni neurologiche del paziente.

Quali trattamenti vengono utilizzati per il tumore cerebrale?

Tenuto conto di queste informazioni fondamentali, il neurochirurgo inizierà a programmare la strategia chirurgica e l’utilizzo di eventuali trattamenti non chirurgici. Per ciò che riguarda il tumore al cervello, i tre trattamenti più frequenti sono:

• intervento neurochirurgico: operazione funzionale all’asportazione della massa tumorale. Se il tumore è di natura benigna sarà necessario solo l’intervento; nei casi di neoplasie di natura maligna, lo specialista può integrare trattamenti di radioterapia e chemioterapia;
• radioterapia: trattamento per l’aggressione della massa tumorale rimasta dopo l’intervento chirurgico;
• chemioterapia: trattamento specifico con medicinali antiblastici.

Intervento tumore al cervello: in cosa consiste?

L’operazione chirurgica al cervello rappresenta la soluzione principale per trattare il tumore cerebrale, non solo perché consente di asportare la massa tumorale e abbassare la pressione endocranica, ma anche per confermare con assoluta certezza la diagnosi istologica di partenza, segnalata dagli esami strumentali.

L’intervento classico per il tumore cerebrale inizia con una craniotomia (procedura chirurgica per accedere all’interno del cranio) in anestesia generale: l’obiettivo del neurochirurgo è rimuovere la lesione interna, sebbene in tutti i casi non risulti possibile l’asportazione totale della massa tumorale. Quando sono implicate regioni delicate come mesencefalo, ponte o bulbo, oppure nel caso in cui la metastasi ha uno stadio troppo avanzato, non è possibile procedere all’intervento.

Per ovviare a queste complicazioni, la ricerca neurochirurgica ha sviluppato la “Awake Surgery”, una tecnica innovativa per intervenire sul paziente da sveglio, senza anestesia generale: le funzioni della parola e del movimento restano attive, mentre il chirurgo procede alla rimozione del tumore.

Radioterapia per tumore al cervello: quando è necessaria?

Il trattamento di radioterapia per i tumori cerebrali è una tecnica che utilizza le radiazioni ionizzanti ad alta energia: serve a indebolire le cellule tumorali e il loro DNA, mantenendo la salute delle cellule sane.

In quali casi si sceglie la radioterapia? Queste le casistiche più frequenti:

• per trattare le metastasi più piccole e remote nei tumori al cervello;
• per trattare le recidive: dopo l’operazione chirurgica al cervello, può capitare che il tumore si ripresenti;
• per rimuovere la massa tumorale residua dopo l’intervento chirurgico, nel quale non è stato possibile asportarla interamente;
• per trattare i pazienti impossibilitati a sottoporsi all’intervento chirurgico.

Come avviene la chemioterapia per tumore al cervello?

La chemioterapia può rivelarsi fondamentale come trattamento integrativo all’intervento chirurgico e alla radioterapia. Il trattamento avviene tramite somministrazione di medicinali specifici, in grado di attaccare le cellule tumorali: questi farmaci sono funzionali a frenare il processo di replicazione delle cellule maligne e a causarne la morte.

Sarà il neurochirurgo a organizzare il trattamento chemioterapico, selezionando i medicinali più adatti al quadro clinico del paziente.

Adenoma ipofisario: trattamento chirurgico

È il trattamento di prima scelta nel caso di macroadenomi non funzionanti, specie con alterazioni del campo visivo, e di micro o macroadenomi GH, ACTH e TSH- secernenti. In genere, gli interventi vengono eseguiti per via transnasosfenoidale, con inserimento di endoscopio attraverso la cavità nasale, o transcranico in casi selezionati dopo accurato planning diagnostico preoperatorio.

Trattamento medico

È il trattamento di prima scelta per i PRL-omi per i quali sono indicati farmaci dopamino-agonisti, mentre negli altri adenomi, la terapia medica è limitata a casi selezionati. 

Negli adenomi GH-omi e TSH-omi vengono impiegati gli analoghi della somatostatina.

Radioterapia e radiochirurgia

La terapia radiante stereotassica frazionata e radiochirurgica è indicata nei casi in cui chirurgia e il trattamento medico non riescano ad assicurare un completo controllo della malattia. 

Per la definizione di un corretto iter diagnostico-gestionale risulta sempre fondamentale discutere ogni singolo caso all’interno di un gruppo multidisciplinare Pituitary Unit costituito da neurochirurghi, radioterapisti ed endocrinologi.

Perché rivolgersi al gruppo Neurochirurgia 24?

Il gruppo Neurochirurgia 24 è costituito da neurochirurghi affermati nel trattamento di tumori al cervello che ricevono e operano presso la Clinica Villa Margherita: il paziente viene seguito e assistito sin dal primo consulto, passando per la diagnosi, la strategia chirurgica, i trattamenti integrativi e il post-intervento.

Per trattare patologie gravi e delicate come i tumori cerebrali, è necessario affidarsi a specialisti in neurochirurgia esperti e competenti: l’équipe di Neurochirurgia 24 è sempre disponibile a fornirti assistenza, pareri professionali e una diagnosi a 360 gradi.